一、制定背景
按照国家和省要求，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，将普通门诊费用纳入统筹基金报销，增加医保基金保障功能，减轻参保人的门诊医疗费用负担，推动职工基本医保制度可持续发展。
二、制定依据
主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）等文件精神，同时，结合我市实际制定了《实施办法》。
三、主要内容
（一）明确普通门诊统筹待遇保障标准。参保职工在定点医疗机构就医，普通门诊统筹年度累计起付标准设定为400元，起付标准以上部分，一级及以下基层医疗机构支付比例70%，二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点，统筹基金年度最高支付限额为2000元。
（二）优化统筹基金缴费档次和费率。用人单位参保缴费统一为一个档次，即用人单位缴纳8.5%（含生育保险0.5%），个人缴纳2%，建立个人账户。灵活就业人员分两个档次：一档，不建立个人账户，个人缴纳的统筹基金费率8%；二档，建立个人账户，个人缴纳的统筹基金费率8%，个人账户基金费率2%。
（三）调整个人账户计入方式。在职职工（含灵活就业人员）个人账户按照个人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入医疗保险统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，暂按2021年基本养老金平均水平的2%划入（每人每月55元），待2022年基本养老金标准公布后再统一调整划入额度。
（四）规范职工个人账户使用范围。一是个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用。二是可以用于支付参保人员本人参加长期护理保险的个人缴费。三是可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。四是个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（五）加强监督管理。一是规范门诊医疗服务行为，引导参保职工合理就医，严禁开具“大处方”、做“套餐式”检查。二是完善门诊慢性病政策，不断健全门诊保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。三是强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为，建立医保基金安全防控机制。
文件地址： /qqhe/c100136/202209/c02_129208.shtml
（责任编辑：王岩）