2024年8月18日16时许，龙江县哈拉海乡黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场场区内猪舍单元（含板上及板下）刷圈处理清洗作业项目，林甸县洪凯房屋建筑维修服务队负责作业，在15号猪舍作业现场工作中，发生一起淹溺事故，造成一人死亡，直接经济损失约165万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经龙江县人民政府批准，成立了由龙江县应急管理局牵头，龙江县公安局、龙江县农业农村局、龙江县人社局、龙江县总工会等有关部门和龙江县哈拉海乡人民政府参加的龙江县哈拉海乡林甸县洪凯房屋建筑维修服务队“8·18”一般淹溺事故调查组。同时，邀请县人民检察院、县人民法院、大庆市林甸县政府参加，邀请县纪委监委介入调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、技术鉴定等，查明了事故经过、发生原因，人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，分析了事故主要教训，提出了对有关人员和单位的处理建议和事故防范措施。

经调查认定，龙江县哈拉海乡林甸县洪凯房屋建筑维修服务队“8·18”一般淹溺事故是一起现场作业地面铺设塑料布湿滑因作业人员不慎摔倒吸入大量粪水导致呼吸道和肺组织通气和换气功能障碍而窒息，最终因呼吸、循环功能衰竭造成死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故项目基本情况

黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场猪舍单元（含板上及板下）刷圈处理清洗作业项目由黑龙江龙江牧原农牧有限公司发包，林甸县洪凯房屋建筑维修服务队承揽，双方于2024年6月1日签署承揽合同，承揽费用按照猪舍单元（板上、板下稠粪单元）数量按月结算（按照上月26日至本月25日为一个结算月进行计算），承揽方经营者：杜洪凯，承揽期限为2024年6月1日至2024年12月31日止。由林甸县洪凯房屋建筑维修服务队进行现场安全管理，黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场进行协调管理。

项目主要内容为黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场猪舍单元(含板上及板下)刷圈处理清洗作业，林甸县洪凯房屋建筑维修服务队需在接到黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场通知后按要求时间到达指定区域并按时完成指定的猪舍单元板上(含板上、除臭墙及其他配套设施、单元五六级走道)或板下的刷圈清洗处理作业，每次刷洗清理结束后，由黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场组织进行验收，若验收不合格的，应在接到通知后1日内组织整改完成并经验收合格。最终承揽作业数量以黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场验收合格的实际刷洗数量为准。林甸县洪凯房屋建筑维修服务队确保承揽范围内所有猪舍单元粪污不外溢、排污管道不堵塞;如出现异常情况，自接到黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场通知后12小时内到达现场进行及时处理直至异常情况消除。双方约定：林甸县洪凯房屋建筑维修服务队应在承揽项目实施过程中，认真贯彻执行国家、地方及行业标准、规范性文件中有关作业质量、安全等方面的规定，保证作业质量，安全作业、文明作业，满足黑龙江龙江牧原农牧有限公司对作业进度的要求，并切实依法、依约履行安全文明作业和作业质量保证等责任和义务；应严格按照国家及行业有关规定，取得相应承揽作业资质、配备相应专职专业作业人员，保证具备承揽本合同项下承揽作业项目的资质与能力，自行负责组织作业人员并进行作业管理，保证配备足够的有资质的作业人员及现场管理人员，以确保承揽作业成果在质量、安全、环境等方面均达到黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场和相关法律、法规、规范标准的要求。林甸县洪凯房屋建筑维修服务队承诺严格遵守《牧原公司刷圈合作商安全管理制度》及生物安全等管理制度及作业操作规范，并同意且接受对其进行考核处罚；保证服从黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场现场管理，遵守安全生产及生物安全等管理相关规定，应严格执行国家和行业以及当地行政安全管理部门相关规定，在保障一切安全的条件下实施承揽作业;保证在进入黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场指定作业场所前已通过调查充分知悉作业现场条件、作业环境、作业要求及操作规程，并充分认识到该作业项目现场在作业过程中存在的各种危险因素和所有安全生产方面的问题；保证采购、租赁具有生产(制造)许可证、产品合格证的安全防护用具、机械设备、作业机具及配件，并在进入作业现场前进行查验;作业现场的安全防护用具、机械设备、作业机具及配件安排专人管理，定期进行检查、维修和保养，建立相应的资料档案，并按照国家有关规定及时报废。

林甸县洪凯房屋建筑维修服务队自行负责作业人员的安全作业培训及认证工作(包括但不限于有限空间安全作业培训、有限空间作业认证、生物安全培训、《牧原公司刷圈合作商安全管理制度》培训学习等)，应确保进入指定作业区域的人员均已按照国家有关规定及甲方要求(包括但不限于《牧原公司刷圈合作商安全管理制度》等规定要求)经过专门的安全作业培训且已通过有限空间安全作业认证，否则不得上岗作业。作业前，负责现场管理的人员应对有关安全作业的技术要求向作业班组、作业人员进行交底和解释说明。应根据作业环境为作业人员配备符合国家标准和行业标准的有效安全防护用具、设施和安全防护服装，培训人员正确的使用方法，并监督其有效佩戴使用。同时书面告知人员作业所涉危险岗位的操作规程和违章操作的危害，确保作业人员遵守安全作业的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等。

（二）事故发生单位情况

林甸县洪凯房屋建筑维修服务队，类型:个体工商户，统一社会信用代码：92230623MAC17Y7U06，经营者：杜洪凯，经营范围：一般项目：建筑工程机械与设备租赁；装卸搬运；农业机械租赁；电工器材销售；电工仪器仪表销售；五金产品零售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；防农材料销售；机械零件、零部件销售；保温材料销售；合成材料销售；轻质建筑材料销售；建筑砌块销售；建筑防水卷材产品销售；电线、缆经营；橡胶制品销售；塑料制品销售；卫生洁具销售；日用内瓷制品销售；门窗销售；水泥制品销售；农林牧渔机械配件销售；建筑用金属配件销售。许可项目:住宅室内装饰装修。(依法须经批准的项目，须相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。组成形式：个人经营。注册日期：2022年10月31日。经营场所：黑龙江省大庆市林甸县东兴乡勤俭村六屯。登记机关：林甸县市场监督管理局，登记时间：2022年10月31日。

该服务队在黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场猪舍单元（含板上及板下）刷圈处理清洗作业项目中未制定相关安全生产管理制度，未设置安全生产管理机构，由现场负责人刘继勇组织该服务队临时雇佣的工作人员在现场进行作业，并与黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场后勤组长陈冬冬在每天早上的晨会上对工作人员进行日常培训，包括每天工作的风险点、注意事项、安全防护用具的佩戴等内容。

（三）相关单位情况

黑龙江龙江牧原农牧有限公司，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：91230221MA18YYJF8J，法定代表人：齐志，经营范围：许可项目：牲畜饲养；种畜禽生产；种畜禽经营；饲料生产；动物无害化处理；发电业务、输电业务，供（配）电业务；一般项目：牲畜销售；粮食收购；谷物销售；饲料原料销售饲料添加剂销售；畜牧渔业饲料销售；畜禽粪污处理利用。住所：黑龙江省齐齐哈尔市龙江县白山工业园区，成立日期：2016年9月8日，登记机关：龙江县市场监督管理局。黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场位于龙江县哈拉海乡，负责人为杨贵宇。

黑龙江龙江牧原农牧有限公司设排污刷圈负责人岗，根据各场区的猪群流转情况，规划刷圈时间与工作计划；各场区每日晨会开展情况、有限空间作业审批流程、作业现场气体检测情况、安全防护用品穿戴情况均向排污刷圈负责人报备。针对此项工作内容，黑龙江龙江牧原农牧有限公司制定了《晨会管理制度》、《高危作业-下池入井类有限空间作业标准》、《高危作业-单元板下有限空间作业标准》等制度规范。黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场后勤组长陈冬冬负责七分场内上述相关安全生产管理制度的落实。

（四）有关人员情况

1.马彦江（死者），53岁，黑龙江省大庆市林甸县鹤鸣湖镇东升村三屯居民，黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场猪舍单元（含板上及板下）刷圈处理清洗作业项目刷圈工。

2.杜洪凯，林甸县洪凯房屋建筑维修服务队经营者，黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场猪舍单元（含板上及板下）刷圈处理清洗作业项目承揽人，负有全面安全生产管理职责。

3.刘继勇，林甸县洪凯房屋建筑维修服务队现场安全管理人员，对作业现场负有安全管理职责。

4.陈冬冬，黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场后勤组长，协助林甸县洪凯房屋建筑维修服务队进行现场管理，负有安全管理员职责。

5.杨贵宇，黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场场长，对七分场内外包项目负有统一协调管理职责，应履行现场负责人职责。

6.丁一，黑龙江龙江牧原有限公司经理，对黑龙江龙江牧原有限公司负有全面管理职责。

（五）事故发生地点及设备设施概况

黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场15号猪舍，长约50米，宽7米，猪舍上层养猪，下层为猪粪池，上下层之间有格栅，塑料材质，猪粪池四周为水泥墙，两侧有两处通风口，共有12座排气扇，地面铺塑料布，四周高中间低，中间有地漏，进行作业时，需要工人拔出地漏的粪塞，用水冲洗粪池直至污水排出。猪舍单元（含板上及板下）刷圈处理清洗作业按照有限空间作业进行管理。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2024年8月18日16时许，龙江县哈拉海乡黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场内，林甸县洪凯房屋建筑维修服务队承揽的猪舍单元（含板上及板下）刷圈处理清洗作业项目15号猪舍作业现场，现场负责人刘继勇进行气体检测后，相关数值符合有限空间作业要求，刷圈工马彦江与姜海军在佩戴好防毒面具等劳动防护用品后，在猪舍板下进行粪便清理作业，由马彦江去拔地漏的粪塞，姜海军铺设管带，准备冲洗粪池。姜海军在捋顺管带时突然听到马彦江所在方向有异常声音，循声观望发现马彦江已经倒地，遂立即呼喊人员救援，并将马彦江拖至出口处，与其他工人合力将其抬至室外空旷处，并对其进行了现场施救，此时马彦江尚有生命体征。牧原七分场后勤组长陈冬冬16时16分拨打了120急救电话，救护车将马彦江送至龙江县人民医院，龙江县人民医院了解情况后提出县医院医疗水平不足，无高压氧舱，在给予吸氧救治后将马彦江转至齐齐哈尔市第一医院抢救，到达市第一医院经约1小时抢救后，宣告抢救无效，马彦江死亡。

（二）现场勘验情况

事故地点位于龙江县哈拉海乡黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场内，林甸县洪凯房屋建筑维修服务队承揽的猪舍单元（含板上及板下）刷圈处理清洗作业项目15号猪舍作业现场。

（三）死者勘验情况

死者马彦江尸体2024年10月9日经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心鉴定并出具《司法鉴定意见书》齐和平医院[2024]病鉴字48号，鉴定意见为“死者马彦江在粪便清理作业中，因吸入大量粪水致呼吸道内有多量粪水，肺弥漫性淤血、出血，导致呼吸道和肺组织通气和换气功能障碍而窒息，最终因呼吸、循环功能衰竭造成死亡”的鉴定结论。

（四）事故应急处置情况

事故发生后，牧原七分场后勤组长陈冬冬16时16分拨打了120急救电话，救护车将马彦江送至龙江县人民医院，龙江县人民医院了解情况后提出县医院医疗水平不足，无高压氧舱，在给予吸氧救治后将马彦江转至齐齐哈尔市第一医院抢救，到达市第一医院经约1小时抢救后，宣告抢救无效，马彦江死亡。接报后，龙江县应急管理局、龙江县公安局、龙江县农业农村局立即派人赶到事故现场，开展事故调查处理工作。相关政府及部门决策科学合理、应急救援处置得当、信息报送准确及时，善后工作有序有效。死者家属已经与涉事企业签订了赔偿协议，家属情绪平稳。

三、事故原因分析

（一）直接原因

经分析，调查认定事故的直接原因是：作业地面铺设塑料布，现场作业湿滑因本人不慎摔倒，吸入大量粪水致呼吸道内有多量粪水，肺弥漫性淤血、出血，导致呼吸道和肺组织通气和换气功能障碍而窒息，最终因呼吸、循环功能衰竭致其死亡。

（二）其他可能因素排除

公安机关结合现场勘查、尸检报告等情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。

（三）事故发生的间接原因

1.林甸县洪凯房屋建筑维修服务队安全生产主体责任缺失，

对聘用的从业人员进行安全教育和培训不到位，从业人员缺乏足够的安全意识和必要的安全知识；隐患排查治理不彻底，未有效识别和应对潜在的安全风险。

2.黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场现场安全员、负责人履行安全管理职责、责任落实不到位，对刷圈处理清洗作业项目承包方林甸县洪凯房屋建筑维修服务队作业现场的检查、隐患排查管理不到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

林甸县洪凯房屋建筑维修服务队未落实安全生产主体责任，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未及时发现并消除施工现场存在的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[]、第四十一条第二款[]的规定。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）拟不予追究责任人员

马彦江，林甸县洪凯房屋建筑维修服务队承揽黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场猪舍单元（含板上及板下）刷圈处理清洗作业项目刷圈工，因对作业环境不良的危险辨识不到位，不慎摔倒吸入大量粪水导致呼吸道和肺组织通气和换气功能障碍而窒息，最终因呼吸、循环功能衰竭造成死亡，对该起事故负有直接责任，鉴于马彦江已经死亡，建议不予追究责任。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1.刘继勇，林甸县洪凯房屋建筑维修服务队现场安全管理人员，负有安全管理职责，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三、五项[]的法定职责，对事故发生负有管理责任，建议龙江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，对刘继勇进行行政处罚。

2.陈冬冬，黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场后勤组长，现场安全员，检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，落实检查制度不到位，对发包工程施工现场协助安全管理不到位，建议龙江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，对陈冬冬进行行政处罚。

3.杨贵宇，黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场场长，现场负责人，履行督促、检查本单位安全生产工作职责不到位，现场外包项目管理不到位，龙江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，建议对杨贵宇进行行政处罚。

4.丁一，黑龙江龙江牧原有限公司经理，负责黑龙江龙江牧原有限公司全面工作，对公司安全生产工作管理不到位，建议依据公司管理规定处理。

（三）对事故有关责任单位的处理建议

1.林甸县洪凯房屋建筑维修服务队未落实安全生产主体责任，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未及时发现并消除施工现场存在的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十一条第二款规定。建议龙江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[]和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二项[]之规定，对林甸县洪凯房屋建筑维修服务队进行行政处罚。

2.黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场对发包项目管理不到位，落实安全生产协调管理责任不到位，对作业现场的检查、隐患排查管理不到位，建议龙江县农业农村局对黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场进行警示约谈，并责令其作出书面检查。

六、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下措施建议：

相关单位要深刻汲取事故教训，遵守国家各项法律法规，严格落实企业安全生产主体责任，清醒认识事故发生的原因，反思安全管理中存在的问题，要针对人的不安全行为、物的不安全状态、管理上的缺失做到真反思、深反思，坚决杜绝此类事故再次发生。

（一）事故相关生产经营单位

林甸县洪凯房屋建筑维修服务队要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》对于生产经营单位的各项规定，履行安全生产管理职责，制定并落实全员安全生产责任制、相关安全管理制度，加强对从业人员的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；加强施工现场隐患排查治理与巡查检查，提高安全生产意识，杜绝“三违”行为；强化风险分类分级管控，加强风险辨识，在易发生生产安全事故的作业现场，设置安全防护设施，设置警戒区域，悬挂警示标志，及时作出安全风险告知、公示。

黑龙江龙江牧原农牧有限公司七分场要严格履行安全生产管理职责，落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（二）事故相关行政主管部门

龙江县农业农村局作为行业行政主管部门，要按照《中华人民共和国安全生产法》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》等有关规定，认真履行职责范围内的安全生产责任，深入贯彻落实“三管三必须”法定职责要求，加强安全生产巡查检查工作力度，及时发现生产经营单位存在的违法违规行为并依法予以查处，尤其是外包项目的安全管理，纳入重点执法范围和监管对象，要以生产经营单位主要负责人安全管理职责落实为有力抓手，推动生产经营单位主体责任再强化、再落实。

（三）事故所在地乡镇政府

龙江县哈拉海乡人民政府要落实属地管理责任，协调行业管理部门进行隐患排查，加强属地的外包工程及其他重点生产经营单位大排查，举一反三，强化安全意识，压实各环节安全责任，为全县安全发展创造良好安全环境。

附件：1.龙江县哈拉海乡林甸县洪凯房屋建筑维修服务队

“8·18”一般淹溺事故调查报告签字页

2.事故现场示意图

3.直接经济损失明细

4.伤亡情况明细

龙江县哈拉海乡林甸县洪凯房屋建筑维修服务队

“8·18”一般淹溺事故调查组

2024年12月6日

附件1

龙江县哈拉海乡林甸县洪凯房屋建筑维修服务队

“8·18”一般淹溺事故调查报告签字页

龙江县哈拉海乡林甸县洪凯房屋建筑维修服务队 “8·18”一般淹溺事故调查组成员名单
职务分工	姓名	单位	职务	签字
组长		龙江县应急管理局
副组长		龙江县公安局
副组长		龙江县应急管理局
成员		龙江县应急管理局
成员		龙江县公安局
成员		龙江县农业农村局
成员		龙江县人社局
成员		龙江县总工会
成员		龙江县哈拉海乡政府
成员		龙江县法院
成员		龙江县检察院
成员		龙江县纪委监委

年月日

附件2

现场平面图

粪塞 通风管通风管 通道 出 口

北

附件3

直接经济损失明细

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），直接经济损失165余万元。

类别	金额（万元）
人身伤亡后所支出的费用	4.5
丧葬及抚恤费用	50
补助及救济费用
善后处理费用
现场抢救费用	0.5
清理现场费用
赔偿费用	60
事故罚款	50
总计	165

附件4

伤亡情况明细

“8·18”事故伤亡人员名单